Absender:

Landesamt für Geoinformation

und Landesvermessung Niedersachsen

Zuständige Stelle Berufsbildung GeoIT

Podbielskistraße 331

30659 Hannover

Ihr Zeichen	Mein Zeichen	Telefon	Ort, Datum

87 141.2E

Anmeldung zur Zwischenprüfung in den Ausbildungsberufen der Geoinformationstechnologie

Anlage:	Kopie(n) der ärztlichen Bescheinigung(en) über die Nachuntersuchung nach dem Jugendarbeitsschutzgesetz 1)

1. Zur Zwischenprüfung Herbst wird/werden folgende/r Auszubildende/r angemeldet:

Lfd Nr.	Name, Vorname Anschrift	Geburts- datum	Geburtsort	Berufsschule
1
2
3
4
5
6

2. Werden aufgrund einer Behinderung Prüfungserleichterungen beantragt?

Ja	für lfd. Nr.(n)	Nein

Wenn ja

siehe beigefügte Anlage(n) (Vordruck “Beantragung von Prüfungserleichterungen zur Berücksichtigung der Belange behinderter Menschen in der Prüfung“ 2))

siehe bereits übersandter gesonderter Antrag

Im Fall der Beantragung von Prüfungserleichterungen aufgrund einer Behinderung auch Unterschrift der/des Auszubildenden.

__________________________________	________________________________________

Unterschrift der/des Ausbildenden oder deren/dessen Vertretung	Unterschrift der/des Auszubildenden

1) Ist bei Auszubildenden erforderlich, die ein Jahr nach Ausbildungsbeginn noch Jugendliche sind.

2) Vordruck wird bei Bedarf von Zuständiger Stelle zur Verfügung gestellt.